martes, 31 de enero de 2012

Ley 26.130 - Contracepción Quirúrgica

Contracepción Quirúrgica

Ley  26.130.



El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley:

ARTICULO 1º - Objeto. Toda persona mayor de edad tiene derecho a acceder a la realización de las prácticas denominadas "ligadura de trompas de Falopio" y "ligadura de conductos deferentes o vasectomía" en los servicios del sistema de salud.

ARTICULO 2º - Requisitos. Las prácticas médicas referidas en el artículo anterior están autorizadas para toda persona capaz y mayor de edad que lo requiera formalmente, siendo requisito previo inexcusable que otorgue su consentimiento informado.

No se requiere consentimiento del cónyuge o conviviente ni autorización judicial, excepto en los casos contemplados por el artículo siguiente.

ARTICULO 3º - Excepción. Cuando se tratare de una persona declarada judicialmente incapaz, es requisito ineludible la autorización judicial solicitada por el representante legal de aquélla.

ARTICULO 4º - Consentimiento informado. El profesional médico interviniente, en forma individual o juntamente con un equipo interdisciplinario, debe informar a la persona que solicite una ligadura tubaria o una vasectomía sobre:

a) La naturaleza e implicancias sobre la salud de la práctica a realizar;

b) Las alternativas de utilización de otros anticonceptivos no quirúrgicos autorizados;

c) Las características del procedimiento quirúrgico, sus posibilidades de reversión, sus riesgos y consecuencias.

Debe dejarse constancia en la historia clínica de haber proporcionado dicha información, debidamente conformada por la persona concerniente.

ARTICULO 5º - Cobertura. Las intervenciones de contracepción quirúrgica objeto de la presente ley deben ser realizadas sin cargo para el requirente en los establecimientos del sistema público de salud.

Los agentes de salud contemplados en la Ley 23.660, las organizaciones de la seguridad social y las entidades de medicina prepaga tienen la obligación de incorporar estas intervenciones médicas a su cobertura de modo tal que resulten totalmente gratuitas para el/la beneficiario/a.

ARTICULO 6º - Objeción de conciencia. Toda persona, ya sea médico/a o personal auxiliar del sistema de salud, tiene derecho a ejercer su objeción de conciencia sin consecuencia laboral alguna con respecto a las prácticas médicas enunciadas en el artículo 1º de la presente ley.

La existencia de objetores de conciencia no exime de responsabilidad, respecto de la realización de las prácticas requeridas, a las autoridades del establecimiento asistencial que corresponda, quienes están obligados a disponer los reemplazos necesarios de manera inmediata.

ARTICULO 7º - Modifícase al inciso 18, del artículo 20, del capítulo I; del título II de la Ley 17.132 de régimen legal del ejercicio de la medicina, odontología y actividades auxiliares de las mismas, el que quedará redactado de la siguiente manera:

18: Practicar intervenciones que provoquen la imposibilidad de engendrar o concebir sin que medie el consentimiento informado del/ la paciente capaz y mayor de edad o una autorización judicial cuando se tratase de personas declaradas judicialmente incapaces.

ARTICULO 8º - Agrégase al inciso b), del artículo 6º, de la Ley 25.673 de creación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, el siguiente texto: Aceptándose además las prácticas denominadas ligadura de trompas de Falopio y ligadura de conductos deferentes o vasectomía, requeridas formalmente como método de planificación familiar y/o anticoncepción.

ARTICULO 9º - Comuníquese al Poder Ejecutivo.

DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, A LOS NUEVE DIAS DEL MES DE AGOSTO DEL AÑO DOS MIL SEIS.

REGISTRADA BAJO EL Nº 26.130

ALBERTO BALESTRINI. JOSE J. B. PAMPURO. Enrique Hidalgo. Juan H. Estrada.

Sancionada: 9 de Agosto de 2006

Promulgada: 28 de Agosto de 2006

Publicada en el B.O. del 29 de Agosto de 2006


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Decreto Nº 1110/2006

Bs. As., 28/8/2006

POR TANTO:

Téngase por Ley de la Nación Nº 26.130 cúmplase, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese.

KIRCHNER. Alberto A. Fernández. Ginés M. González García

lunes, 21 de noviembre de 2011

Anticonceptivo inyectable de depósito

GINEDIOL


Principio Activo: Estradiol Valerato, Noretisterona Enantato
Área terapéutica: Anticonceptivos
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Inyectable
Industria Argentina - Venta bajo receta F ó r m u l a :
Cada ampolla de 1 ml contiene: noretisterona enantato 50 mg; estradiol
valerato 5 mg. Excipientes: aceite de ricino 545,43 mg; benzoato
de bencilo 424,17 mg.

Acción terapéutica:
Ginediol es un anticonceptivo inyectable de depósito.
El efecto anticonceptivo de Ginediol se basa en una interacción de mecanismos
centrales y periféricos. Su mecanismo principal es la inhibición
de la ovulación y, secundariamente, la modificación del moco cervical.
La seguridad anticonceptiva de la inyección de depósito de Ginediol
es semejante a la conseguida con la toma diaria de anticonceptivos
orales combinados.

Indicaciones:
Anticoncepción hormonal.

Características farmacológicas/propiedades:
Acción Farmacológica
El estradiol valerato ejerce una actividad estrogénica bien conocida así como efectos antigonadotrópicos, inducción de la proliferación
endometrial y epitelio vaginal. Incrementa el desarrollo del útero e intensifica el flujo sanguíneo uterino. Los efectos estrogénicos se observan
en el epitelio vaginal (aumento del peso y de la fluidez).
En la mujer el noretisterona enantato ejerce una actividad progestacional típica presentando un efecto antigonadotropo, aumento de la
temperatura corporal por encima de 37 °C, transformación secretora del endometrio y, en el moco cervical, espesamiento y disminución
del fenómeno de cristalización en hojas de helecho.
Ginediol tiene un efecto inhibidor de la ovulación, respaldado por cambios periféricos en el moco cervical.
El efecto que Ginediol produce sobre el endometrio es similar al de los anticonceptivos orales, de manera que con el uso de este producto
se obtiene un patrón de sangrado semejante al menstrual.
Los estudios efectuados sobre el metabolismo lipídico, la función hepática y la producción de prolactina, confirmaron el buen perfil
farmacodinámico de Ginediol.

Farmacocinética
Los compuestos farmacológicamente activos, noretisterona (NET) y estradiol (E2) son completamente biodisponibles después de la inyección
I.M. de noretisterona enantato y estradiol valerato. Una inyección concomitante de ambos ésteres de la droga produciría, en
primer lugar, un aumento de las concentraciones séricas de estradiol, el cual es seguido por un incremento de los niveles de noretisterona.
Dado que la vida media terminal del estradiol es considerablemente más corta que la de la noretisterona (lo que a su vez se debe a diferentes valores de liberación de los ésteres de las drogas desde el depósito), la segunda parte del ciclo del tratamiento está dominada por el componente progestágeno.
Ambos componentes son completamente metabolizados. Por varios años se ha reportado la transformación "in vivo" de la noretisterona
en etinilestradiol pero no se había determinado cuantitativamente.
Investigaciones recientes han confirmado que la noretisterona y el
acetato de noretisterona son parcialmente metabolizados a estradiol.
Cada mg de noretisterona o de acetato de noretisterona administrado
oralmente en humanos se transforma a una dosis equivalente de
aproximadamente 4 μg ó 6 μg respectivamente de etinilestradiol administrado
por vía oral.
Dado que siempre se ha asumido y experimentado la estrogenicidad
de la norestisterona en la práctica clínica, el reciente descubrimiento
de sus características metabólicas no implica cambio alguno
en las recomendaciones de uso existentes.
La biotransformación del estradiol sigue la misma vía que la hormona
endógena.
La noretisterona y sus metabolitos son excretados aproximadamente
en partes iguales por las heces y la orina. La excresión de los metabolitos
del estradiol se realiza predominantemente por vía urinaria.
Por lo menos el 85 % de la dosis de ambas sustancias fueron excretadas
dentro de los 28 días siguientes a la inyección.
La administración repetida de Ginediol a intervalos de 28 días, produciría
una ligera acumulación de noretisterona enantato, alcanzándose
condiciones de estabilidad después de la tercera aplicación.
En cuanto a la farmacocinética y biotransformación, no hay que esperar
ninguna interacción del noretisterona enantato y del estradiol valerato,
ya que no es probable que se produzca una sobrecarga del
metabolismo debido a las lentas velocidades de liberación y las bajas
concentraciones séricas consecutivas de las sustancias activas.

Posología y modo de empleo:
Antes de iniciar el tratamiento con Ginediol debe efectuarse un adecuado
examen clínico general y una minuciosa exploración ginecológica
(incluidas las mamas y citología cervical) y hacerse una detallada
anamnesis familiar. Adicionalmente, se deben descartar trastornos
del sistema de coagulación cuando se hayan presentado en
familiares, durante la juventud, enfermedades tromboembólicas (por
ejemplo trombosis venosa profunda, apoplejía, infarto de miocardio)
Debe descartarse la presencia de un embarazo.
Durante el tratamiento se recomiendan controles clínicos repetidos, en intervalos
de seis meses, para poder detectar a tiempo efectos no deseados.
La inyección de Ginediol se practicará siempre por vía intramuscular
profunda (de preferencia en la región glútea y, como alternativa, en
el brazo). Las reacciones de corta duración (cosquilleo en la garganta,
acceso de tos, disnea) que se presentan en casos aislados
durante o inmediatamente después de la inyección intramuscular de
soluciones oleosas, pueden evitarse, según se ha comprobado,
practicando lentamente la inyección. Es recomendable cubrir a continuación
la zona de aplicación con una compresa, para evitar cualquier
reflujo de la solución. La primera inyección se practicará el
primer día del ciclo menstrual (primer día de menstruación).
Las inyecciones siguientes se administran, independientemente del
patrón del ciclo menstrual, en intervalos de 30 ± 3 días, es decir,
como mínimo 27 y, como máximo, 33 días. Sobrepasado el intervalo
de inyección de 33 días, no es posible contar a partir de esa
fecha con el necesario grado de seguridad.
Si dentro de los 30 días posteriores a la inyección no se presentase
una hemorragia por disrupción, debe descartarse la presencia de un
embarazo mediante un test adecuado.
Se presentará una hemorragia vaginal una o dos semanas después
de la primera inyección. Esto es normal, y si el tratamiento se continúa,
los episodios hemorrágicos aparecerán generalmente en intervalos
de 30 días. El día de la inyección mensual caerá normalmente
dentro del intervalo libre de hemorragia.
En general, transcurridos 60 días después de la inyección de Ginediol
se recupera la capacidad normal de concepción. No obstante,
si en este período no llega a restablecerse el curso fisiológico del ciclo,
es aconsejable instaurar el tratamiento oportuno en las mujeres
que deseen tener descendencia.

Interacciones
Ha de informarse al médico de la toma regular de otros medicamentos
(por ejemplo barbitúricos, fenilbutazona, hidantoínas, rifampicina,
ampicilina), ya que pueden disminuir el efecto de Ginediol.
Es posible que deban modificarse los requerimientos de antidiabéticos
orales o insulina.

Contraindicaciones:
Embarazo, trastornos graves de la función hepática, antecedentes
de ictericia idiopática gravídica esencial o prurito severo del embarazo,
síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor, tumores hepáticos
actuales, o antecedentes de los mismos, procesos tromboembólicos
arteriales o venosos o antecedentes de los mismos,
así como estados que aumenten la tendencia a tales enfermedades
(por ejemplo trastornos del sistema de coagulación con tendencia a
la trombosis, determinadas enfermedades cardíacas), anemia de
células falciformes, carcinoma de mama o de endometrio o antecedente
de los mismos, diabetes mellitus severa con alteraciones vasculares,
trastorno del metabolismo de las grasas, antecedentes de
herpes gravídico, antecedentes de otosclerosis durante el embarazo.

Advertencias:
Motivos para interrumpir inmediatamente la medicación con Ginediol.
Debe prescindirse de una nueva inyección si durante el tratamiento
aparecen por primera vez cefaleas jaquecosas o frecuentemente cefaleas
de intensidad no habitual, trastornos repentinos de la percepción
(por ejemplo de la visión, de la audición), signos iniciales de tromboflebitis
o tromboembolias (por ejemplo hinchazón o dolores desacostumbrados
en las piernas, dolores punzantes al respirar o tos de
origen desconocido), sensación de dolor y constricción en el tórax,
intervenciones quirúrgicas planeadas de antemano (6 semanas antes
de la fecha prevista), inmovilidad forzosa (accidentes, etc). En
todos estos casos puede existir un riesgo aumentado de trombosis.
Otros motivos para suspender el tratamiento son: aparición de ictericia,
presentación de hepatitis, prurito generalizado, aumento de los ataques
epilépticos, aumento considerable de la presión arterial y embarazo.

Efectos secundarios:
En casos aislados, cefaleas, molestias gástricas, náuseas, tensión
mamaria, variaciones del peso, modificaciones de la libido, así como
estados depresivos.
Aisladamente, se registran amenorreas y hemorragias por disrupción.
Ante hemorragias por disrupción intensas, persistentes y recurrentes,
que no desaparezcan espontáneamente, se debe suspender
la medicación para excluir alguna causa orgánica.
Después de tratamientos prolongados aparece a veces, en mujeres
predispuestas, pigmentación en la cara (cloasma), que se hace
más marcada al tomar baños de sol. Por ello se recomienda a las
mujeres con esta predisposición que no se expongan durante largo
tiempo a los rayos solares.
En casos aislados, se ha observado una disminución de la tolerancia
frente a lentes de contacto.

Observaciones especiales:
Según los conocimientos actuales no puede excluirse que la administración
de anticonceptivos hormonales esté relacionada con una
elevación del riesgo tromboembólico venoso y arterial.
Con respecto a la trombosis arterial (por ejemplo apoplejía, infarto de
miocardio), parece aumentar aún más el riesgo relativo cuando coinciden
los siguientes factores: elevado consumo de cigarrillos, edad más
avanzada y tratamiento con anticonceptivos hormonales combinados.
Durante el tratamiento con sustancias hormonales tales como las
que tiene Ginediol, se han observado algunas veces alteraciones hepáticas
benignas y más raramente aún malignas, que en casos aislados
pueden provocar hemorragias en la cavidad abdominal con
peligro para la vida de la paciente. Por este motivo es necesario informar
al médico cuando se presenten trastornos abdominales desacostumbrados
que no desaparezcan por sí mismo al poco tiempo.
En los siguientes casos se requiere cuidadosa vigilancia médica:
diabetes mellitus, tendencia a diabetes mellitus, hipertensión, várices,
antecedentes de flebitis, otosclerosis, esclerosis múltiple, epilepsia,
porfiria, tetania, corea menor.
Ginediol carece de efecto inhibidor sobre los mecanismos de lactancia.
Hasta ahora tampoco se han observado efectos desfavorables
sobre lactantes.
Sin embargo, pequeñas cantidades de esteroides pueden pasar a la
leche materna. Como sucede con otros esteroides existe, por lo tanto,
la posibilidad teórica, sobre todo durante la primera semana de vida
del lactante, que resulten modificados los procesos de degradación
de la bilirrubina. Si el lactante presentara una ictericia neonatorum de
grado mayor o tan prolongada que hiciese necesario un tratamiento
médico, se interrumpirá la lactancia materna durante el mismo.

Sobredosificación:
Aún no se han reportado casos en que haya habido sobredosis no
tratada. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al
Hospital más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología:
- Htal. de Pediatría Dr. Ricardo Gutiérrez: (011) 4962-6666/2247
- Htal. A. Posadas:             (011) 4654-6648       /             4858-7777      
Cualquier duda debe consultarse con el médico, quien dispone de
información más detallada.

Presentación:
Ampollas de 1 ml.

Conservación:
Conservar a temperatura ambiente, entre 15 y 30 °C.
Esp. med. aut. por el M.S. y A. - Certificado N° 52.424
Laboratorio Elea S.A.C.I. F y A, Sanabria 2353 - CABA.
Director Técnico: Isaac J. Nisenbaum - Farmacéutico
Elaborado en Av. Del Libertador 7208 - CABA.
Útima revisión: septiembre / 2005
            53215-01       1-dil-g

viernes, 6 de mayo de 2011

Anticoncepción de emergencia, píldora del día después

Anticoncepción de emergencia, Píldora del día despues.

* ¿Tuviste relaciones sexuales sin protección?
* ¿Sufriste una violación?
* ¿Temes quedar embarazada?

Si es así, de inmediato puedes hacer uso de la anticoncepción de emergencia, ya sea con asesoría médica o con las indicaciones que se describen más adelante.

¿Qué es la anticoncepción de emergencia?

La anticoncepción de emergencia (AE) permite prevenir un embarazo después de una violación o de haber tenido relaciones sexuales sin protección.

El método consiste en tomar ciertas dosis de las píldoras anticonceptivas -que se consiguen en cualquier farmacia -en presentación tradicional o en forma de productos dedicados- antes de que transcurran 120 horas (5 días) después del contacto sexual.

Su eficacia disminuye considerablemente después de las primeras 72 horas (3 días), por lo que es muy importante tomarlas lo antes posible.

Otra forma de anticoncepción de emergencia es la inserción del dispositivo intrauterino (DIU) hasta siete días después de la relación sexual sin protección.

¿Cómo funciona?

Dependiendo del momento del ciclo menstrual en que se encuentre la mujer, la anticoncepción de emergencia puede:

*detener la liberación de los óvulos, o

* dificultar el transporte de los espermatozoides.

No hay pruebas científicas concluyentes de que la anticoncepción de emergencia evite la implantación de un óvulo fecundado. En todo caso, la AE es inocua una vez que la implantación ha comenzado, de manera que no puede interrumpir un embarazo en curso.

¿Qué pastillas tomar?

Actualmente hay productos dedicados para anticoncepción de emergencia que tienen la cantidad específica de hormonas en dos píldoras.

Estos productos han sido los únicos aprobados por la Secretaría de Salud y están a la venta en farmacias. En todos los casos - excepto el Postinor2 Unidosis y Ladiales con caja de 1 pastilla- se trata de una presentación de dos pastillas idénticas, que deberán ser ingeridas como se indica en el cuadro y que contienen cada una 0.75 mg de levonorgestrel, dosis necesaria para 1 tratamiento.

Las marcas disponibles en Argentina son:

-Segurite -  Levonorgestrel 0,75 mg x 2 comp
-Segurite UD - Levonorgestrel 1,5 mg x 1 comp
-Preventor - Levonorgestrel 0,75 mg x 2 comp
-Inmediat - Levonorgestrel 0,75 mg x 2 comp
- Inmediat UD -  Levonorgestrel 1,5 mg x 1 comp


Si no está disponible ninguno de los productos específicos, se puede tomar algunas de las marcas de anticonceptivos regulares que aparecen en el cuadro descrito más adelante. En este caso, para alcanzar la dosis adecuada, se deberán ingerir más pastillas, según se indica en el mismo cuadro.

¿Cómo y cuándo tomar las pastillas?

Las dosis pueden administrarse juntas o divididas en dos tomas con un máximo de 12 horas entre una y otra.

Cuanto más pronto se tome la anticoncepción de emergencia, más efectiva es. Lo ideal es tomarla dentro de los primeros 3 días, después de la relación sexual desprotegida. Entre el cuarto y quinto día la efectividad disminuye.

El tipo de pastillas (la marca), las dosis en que se deben tomar y el momento en que deben ingerirse se indican en el siguiente cuadro:

Nombre Anticonceptivo: Eugynon 50
Primera Dosis (Antes de 72 horas después de la relación sexual): 2 Pastillas
Segunda Dosis (12 horas después de la primera dosis): 2 Pastillas

Nombre Anticonceptivo: Nordiol
Primera Dosis (Antes de 72 horas después de la relación sexual): 2 pastillas
Segunda Dosis (12 horas después de la primera dosis): 2 pastillas

Nombre Anticonceptivo: Ovral
Primera Dosis (Antes de 72 horas después de la relación sexual): 2 Pastillas
Segunda Dosis (12 horas después de la primera dosis): 2 Pastillas

Nombre Anticonceptivo: Neoginon
Primera Dosis (Antes de 72 horas después de la relación sexual): 2 Pastillas
Segunda Dosis (12 horas después de la primera dosis): 2 Pastillas

Nombre Anticonceptivo: Lo-Femenal
Primera Dosis (Antes de 72 horas después de la relación sexual): 4 pastillas
Segunda Dosis (12 horas después de la primera dosis): 4 pastillas

Nombre Anticonceptivo: Nordet
Primera Dosis (Antes de 72 horas después de la relación sexual): 4 pastillas
Segunda Dosis (12 horas después de la primera dosis): 4 pastillas

Nombre Anticonceptivo: Microgynon
Primera Dosis (Antes de 72 horas después de la relación sexual): 4 pastillas
Segunda Dosis (12 horas después de la primera dosis): 4 pastillas


Precaución: Si la marca escogida viene en un paquete de 28 píldoras, hay que tomar en cuenta que siete de ellas son de hierro o de azúcar (son las que tienen un color distinto). Es necesario tomar las pastillas que contienen hormonas.

¿Qué tan efectiva es la anticoncepción de emergencia?

La Organización Mundial de la Salud menciona que las mujeres que han utilizado la anticoncepción de emergencia luego de una relación sexual sin protección, redujeron sus posibilidades de embarazo en un 60-90%. Cuanto más rápido la tomes mejor.

¿Qué efectos colaterales produce la anticoncepción de emergencia?

Se ha demostrado científicamente que la anticoncepción de emergencia no causa alteraciones a largo plazo en la salud de las mujeres que la han utilizado esporádicamente. No obstante, se pueden presentar mareos, náuseas y/o vómitos en algunas de las mujeres que usan este método.

Recomendaciones

Para prevenir náuseas, se puede tomar una medicina contra el vómito (los llamados antieméticos como Dramamine) media hora antes de ingerir las píldoras anticonceptivas.

Si hay vómito en las primeras dos horas después de tomar las pastillas anticonceptivas, se debe tomar nuevamente la dosis, para asegurar su eficacia

Si nuevamente se vomita, pueden introducirse las píldoras anticonceptivas vía vaginal (lo más adentro que se pueda).

IMPORTANTE: No se deben tomar más dosis de las indicadas. Esto no hace al método más efectivo y puede incrementar la sensación de náusea.

La siguiente menstruación

La siguiente menstruación puede presentarse unos días antes o después de lo esperado. Éste no es un mal signo, pero es necesario vigilar que se presente.

Solicite ayuda médica si el siguiente periodo menstrual es distinto a como suele ser, especialmente si:

* la menstruación es más ligera que lo habitual.
* la menstruación se retrasa más de una semana respecto a la fecha prevista.
* hay dolores inusuales o intensos de cabeza o vientre bajo.

IMPORTANTE: Aunque es poco común, la AE puede provocar malestares como: hipersensibilidad en los senos, dolor de cabeza, retención de líquidos o mareos. Ninguna de estas reacciones debe durar más de 24 horas. De ser así, hay que consultar a un médico.


Advertencias importantes

La anticoncepción de emergencia no debe ser usada en lugar de los métodos de planificación familiar. Como su nombre lo indica, sólo debe usarse en caso de emergencia. Por ejemplo:

* en caso de violación
* falla del método anticonceptivo regular (se rompe el condón, el DIU se mueve de lugar)
* la mujer ha olvidado tomar dos o más pastillas anticonceptivas
* se han tenido relaciones sexuales sin protección y la mujer no quiere embarazarse
Ojo: La anticoncepción de emergencia no sustituye al condón. No evita contraer infecciones de transmisión sexual (ITS) y el VIH/Sida.

Las mujeres que tienen relaciones sexuales están más protegidas cuando utilizan métodos anticonceptivos regulares.

Si piensas reanudar tus relaciones sexuales y ni tú ni tu pareja están utilizando anticonceptivos, planeen adoptar el uso de alguno. Si tienen dudas sobre la elección del método, pueden usar condones y espermicidas de manera temporal y pedir asesoría médica con especialistas en planificación familiar y/o educación sexual para que te informen de manera amplia y suficiente las opciones que existen y que más se adecuen a tus necesidades y preferencias personales.

En Buenos Aires, Argentina,  les recomiendo un sitio seguro y sin riesgo, atendido por profesionales especialistas en este tema, realizan un tratamiento quirúrgico, definitivo y sin riesgo ni secuelas, con seguimiento posterior. Contáctense con:
atrasomenstrual@yahoo.com.ar

tel. 1159269799

lunes, 2 de mayo de 2011

El DIU T de cobre, seguro, eficaz y económico



Es un buen método que tiene mala fama en algunos países. El dispositivo intrauterino (DIU) T de cobre es seguro y reversible, requiere poco esfuerzo por parte de la usuaria una vez que ha sido insertado y ofrece 10 años de prevención contra el embarazo. Sin embargo, en algunos países las clientas de planificación familiar se muestran reacias a usar el DIU, los trabajadores de salud se muestran reacios a proporcionarlo o los programas no tienen los suministros ni el personal capacitado necesarios para ofrecerlo.
Los temores acerca de los efectos secundarios, la preocupación relacionada con las infecciones y la infertilidad, la falta de capacitación técnica para los proveedores y el tiempo y los costos de la prestación de servicios obstaculizan el uso de los DIU en algunos países. El doctor Carlos Huezo, director médico de la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF) opina: «El DIU es un método muy eficaz y tiene una tasa más baja de complicaciones que los métodos hormonales. Por consiguiente, es lamentable que su uso sea tan bajo en muchos países. Debemos dar a conocer la seguridad y la eficacia del DIU».
Aproximadamente el 13% de las mujeres en edad de procrear usan el DIU en el mundo, lo cual hace que sea el segundo anticonceptivo de uso más generalizado (19% usan esterilización femenina, que es el método principal). Sin embargo, la mayoría de las usuarias del DIU viven en unos cuantos países, especialmente en la China donde vive la quinta parte de la población mundial. Los estudios indican que el DIU T de cobre es casi tan eficaz como la esterilización masculina o femenina, pero a menudo no se le tiene en cuenta como método de anticoncepción. Ello se debe en parte a información errónea de los clientes y los proveedores.
Mitos y rumores
En una encuesta internacional por correo que están realizando la IPPF y la Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha observado que la información inexacta acerca del DIU constituye una barrera para su uso mundial. El doctor Huezo afirma que los datos preliminares relativos a las preguntas e inquietudes de las clientas revelaron que los rumores eran muy comunes. La encuesta se envió a instituciones nacionales que prestan servicios de planificación familiar en 75 países.
El doctor Huezo declara: «El concepto erróneo más común era que el funcionamiento del DIU consiste en provocar un aborto. También oímos que el DIU produce cáncer. Esta fue una idea bastante común, pero sorprendió a los investigadores. Otra preocupación es que el DIU se sale del útero y puede llegar hasta el corazón o el cerebro».
La IPPF y la OMS están preparando una lista de estos conceptos erróneos para los proveedores y las respuestas que éstos pueden dar a las inquietudes de las clientas. Por ejemplo, no hay pruebas científicas que indiquen que el DIU produzca cáncer. En realidad, las investigaciones indican que los dispositivos hacen reducir el riesgo de cáncer endometrial y cervicouterino. Es cierto que el DIU puede expulsarse por la vagina o que muy rara vez puede perforar el útero durante la inserción, pero no se desplaza del útero a otros órganos. El DIU previene la fecundación. No se entienden plenamente los mecanismos particulares, pero los estudios demuestran que el DIU interrumpe eficazmente el proceso reproductivo antes de la implantación y el embarazo, lo cual indica que no actúa como un abortifaciente.
El doctor Huezo afirma: «Si deseamos hacer aumentar la aceptabilidad del DIU, o de cualquier otro método, es importante proporcionar información y educación a la comunidad, a los clientes y a los posibles clientes. También es muy importante actualizar los conocimientos que tienen los proveedores de servicios, no sólo los que proporcionan directamente (anticoncepción) sino también los que prestan otros servicios de salud reproductiva».
Actualizar la información es importante. Un estudio efectuado en Jamaica reveló que los médicos privados a menudo negaban métodos de planificación familiar y basaban sus decisiones en información obsoleta y no en pruebas científica actuales.1 El 29% de los médicos exigían a sus pacientes que descansaran después de usar un DIU, antes de insertar otro DIU o de usar otro método; y el 11% exigía una prueba de sangre antes de insertar el DIU. Esto no es necesario desde el punto de vista médico.
La información errónea u obsoleta también tiene que ver con inquietudes acerca de la prevención de infecciones. Algunos afiche - Lista de verificación de FHI, relativa al embarazotrabajadores de salud se muestran reacios a recomendar el DIU porque creen erróneamente que éste causa enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), condición grave que puede producir infertilidad o la muerte.
Los riesgos de EPI pueden reducirse mediante exámenes de detección en las clientas que corren un riesgo elevado de enfermedades de transmisión sexual. Las mujeres que corren riesgo de enfermedades de transmisión sexual deben considerar otra opción de anticonceptivos, como los condones. «Si ocurre una infección después de la inserción, quiere decir que tal vez la mujer ya tenía una infección, como gonorrea, en la parte baja y que se introdujo a la parte alta del aparato reproductor», afirma la doctora Irina Yacobson de FHI, quien ha dirigido capacitación en DIU en varios países. Dejar el DIU en su lugar durante el tiempo recomendado también puede ayudar a reducir a un mínimo los riesgos de infección. Los proveedores también deben aplicar procedimientos de inserción estéril y fomentar el uso de condones si las mujeres tienen relaciones sexuales con hombres que pueden estar infectados.
Otra barrera ha sido el requisito de que para insertar el DIU las mujeres estén menstruando, para cerciorarse de que no están embarazadas. FHI ha elaborado una lista de verificación sencilla para ayudar a los proveedores a descartar la posibilidad de embarazo en las mujeres que no están menstruando, y ha enseñado a los proveedores a usarla.
Efectos secundarios
En algunas clientas el miedo a los efectos secundarios del DIU hace que no lo usen, y constituye una de las razones principales por las que éstas dejan de usarlo. Generalmente, las usuarias de este método notifican menos efectos secundarios que las usuarias de métodos hormonales o tradicionales, pero cuando dichos efectos ocurren pueden hacer que las clientas pidan que se les extraiga el DIU.2
El sangrado intermenstrual y el cólico son las quejas más comunes durante los primeros meses de uso del dispositivo. Un estudio realizado por FHI en Tailandia observó que durante los primeros 12 meses de uso, el sangrado intermenstrual y los períodos dolorosos eran los efectos secundarios que más notificaron las usuarias del DIU.3 En Bangladesh, el 40% de las 3.678 usuarias del DIU encuestadas se habían hecho extraer el dispositivo, de las cuales aproximadamente una quinta parte lo habían hecho por problemas menstruales.4 En Nepal, las mujeres creían erróneamente que el mayor sangrado y los cólicos durante los primeros meses de uso del dispositivo eran síntomas de que éste se estaba desplazando del útero y que finalmente llegaría al corazón y lo perforaría.5
Un estudio que FHI llevó a cabo recientemente en América Latina, Asia y África reveló que los factores que contribuían a dejar de usar el DIU de cobre en 321 mujeres eran la expulsión (3,1%) y el sangrado y el dolor (4,5%). Los investigadores también observaron que las mujeres menores de 20 años registraban tasas de expulsión más elevadas que las mujeres de más edad.6
Antes de la inserción del DIU se debe dar asesoramiento a las mujeres acerca de los efectos secundarios y lo que éstos significan. Si ocurren cambios menstruales durante los primeros meses de uso del método, los proveedores deben tranquilizar a la mujer y decirle que estos efectos secundarios son normales y que generalmente disminuirán con el tiempo. No es necesario desde el punto de vista médico extraer el dispositivo a menos que la mujer también tenga fiebre, sensibilidad abdominal o flujo vaginal anormales (que son signos de EPI) o dolor intenso (signo de perforación uterina o expulsión parcial). Los trabajadores de salud también pueden ayudar a las mujeres a manejar esos efectos secundarios recetándoles medicamentos antiinflamatorios no esteroides, como ibuprofen. Por ejemplo, los médicos pueden recomendar 400 miligramos de ibuprofen cuatro veces al día hasta que el sangrado cese, a las mujeres que tienen dolor y problemas menstruales.
Sin embargo, si la mujer no puede tolerar los efectos secundarios y pide que le extraigan el dispositivo, los proveedores deben complacerla y ofrecerle otro método.
Las investigaciones realizadas por FHI indican que posiblemente los proveedores puedan predecir las extracciones por razones de sangrado o dolor en la visita de seguimiento al cabo de un mes. Los científicos analizaron datos de estudios internacionales y observaron que de 2.625 mujeres 89 se habían hecho extraer el DIU por sangrado o dolor durante el primer año de uso. Las mujeres que no estaban amamantando en el momento de la inserción tenían casi tres veces más probabilidades de pedir la extracción que las que estaban amamantando. Las mujeres que viven en Asia occidental o en el norte de África tenían casi tres veces más probabilidades de pedir la extracción que las usuarias de otros países. Los investigadores concluyeron que varios factores, que podían detectarse en la visita al cabo de un mes, predecían la extracción del DIU. Tales factores son los siguientes: sangrado intermenstrual desde la última menstruación, flujo menstrual excesivo y no estar amamantando o haber dejado de amamantar.7
Barreras económicas
Para los clientes y los programas de planificación familiar el costo de cualquier método siempre es motivo de preocupación. Además del costo del DIU en sí, con frecuencia las clientas tienen que desplazarse grandes distancias para llegar a los consultorios y pagar el transporte, perder un día de trabajo y encontrar a alguien que les cuide los hijos. Los consultorios de planificación familiar deben considerar los costos del tiempo que el personal dedica al asesoramiento, la inserción y las visitas de seguimiento.
Incluso los materiales necesarios para la inserción del DIU pueden ser costosos. Por ejemplo, en un estudio realizado por FHI en Kenia se observó que a algunas clientas que querían que se les insertara el DIU se les pedía que llevaran al consultorio guantes y algodón.8
Es posible que los costos iniciales de la inserción del DIU sean elevados, pero el uso a largo plazo del método hace que éste sea muy eficaz en función de los costos con el tiempo. En un estudio de FHI llevado a cabo en Tailandia se compararon los métodos anticonceptivos tomando como base el número de años-pareja de protección (APP) y se observó que el costo del DIU, incluidas las visitas de seguimiento, era de aproximadamente US $0,86 por APP al cabo de cinco años de uso. Los costos de APP de los implantes subdérmicos y los inyectables fueron US $5,65 y $5 respectivamente.9 Otro estudio ha demostrado similares ahorros en los costos entre las estadounidenses en cinco años.10
Es importante considerar el costo de las visitas de seguimiento. El número recomendado de visitas de seguimiento suele variar de un consultorio a otro, y oscila entre dos y cinco durante los primeros 12 meses después de la inserción. Algunas mujeres regresan sólo porque tienen cita para visitas de seguimiento, no porque estén experimentando problemas. Las visitas de seguimiento demasiado frecuentes pueden hacer que haya demasiada gente en los consultorios y que se desvíen los recursos de personal y financieros y no se dediquen a las mujeres que necesitan atención médica.
Para determinar si las visitas de seguimiento podían reducir los costos de los programas sin poner en peligro la salud de las clientas, FHI analizó las visitas de seguimiento de las usuarias del DIU en nueve países, examinando específicamente las visitas de las mujeres que no tenían síntomas o que tenían síntomas leves pero que requirieron algún tipo de atención médica. En más de 11.000 visitas de seguimiento, menos de 11% de las mujeres requirieron atención (tratamiento para efectos secundarios o extracción del DIU). Menos de 1% de ellas requirieron tratamiento y extracción.11
De las mujeres que tenían síntomas leves o que no tenían ningún síntoma, casi las dos terceras partes afirmaron que probablemente hubieran regresado al consultorio sin que se les hubiera dado cita para una visita de seguimiento (la mayoría de ellas dieron razones personales o dijeron que la razón hubiera sido la posibilidad de embarazo). Las mujeres que tenían síntomas graves o moderados dijeron que hubieran regresado al consultorio con cita o sin ella. Los investigadores concluyeron que los trabajadores de salud dedicaban tiempo atendiendo a usuarias del DIU saludables y satisfechas que realmente no necesitaban servicios médicos.
En Ecuador, FHI y el Population Council exploraron los efectos que tenía reducir el número de visitas de seguimiento de las usuarias del DIU en los costos del programa y la calidad de la atención prestada a las clientas. Los investigadores preguntaron a más de 3.300 nuevas usuarias en los 20 consultorios administrados por el Centro Médico de Planificación Familiar (CEMOPLAF) por qué habían hecho visitas de seguimiento, si había sido para notificar problemas de salud o simplemente porque se les había pedido que regresaran. El CEMOFPLAF requería cuatro visitas durante el primer año de uso.
Al analizar las respuestas, se observó que las visitas de seguimiento de las usuarias del DIU representaban 74% de todas las visitas al consultorio y 64% de todos los costos del consultorio. La mayoría de las clientas acudieron a la primera visita de seguimiento, pero el número de las que acudieron a la segunda, tercera y cuarta citas disminuyó rápidamente. De las mujeres a las que se les diagnosticó problemas médicos, incluida la expulsión y la enfermedad pélvica inflamatoria, las tres cuartas partes afirmaron que hubieran regresado sin cita.12
Como resultado de lo observado, el CEMOPLAF adoptó una nueva política en la que se requería una visita de seguimiento a las usuarias del DIU no antes de que hubieran transcurrido 15 días desde la fecha de la inserción. Así mismo, se animó a las mujeres a que regresaran en cualquier momento que tuvieran algún problema. Aunque el número de inserciones del dispositivo siguió siendo el mismo, el número de visitas de seguimiento durante el primer año disminuyó en 36%. La reducción del número de visitas de seguimiento permitió al personal dedicar tiempo a problemas más urgentes.
-- Barbara Barnett
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Vaginosis Bacteriana

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.27 n.3 Santiago jun. 2010

doi: 10.4067/S0716-10182010000300002 

Rev Chil Infect 2010; 27 (3): 199-203
ARTÍCULO ORIGINAL

Diagnóstico de vaginosis bacteriana en un consultorio de planificación familiar de la Región Metropolitana, Chile

Diagnosis of bacterial vaginosis in women attending a family planning clinic in the Metropolitan Region of Chile

Eduardo Lillo G., Sandra Lizama I., Jorge Medel C. y M. Angélica Martínez T.
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago. Escuela de Obstetricia y Puericultura (ELG, SLI, JMC)
Instituto de Ciencias Biomédicas Programa de Microbiología y Micología (MAMT).
Dirección para correspondencia

In order to determine the prevalence of bacterial vaginosis (BV) among women attending a family health Center and to evaluate the accuracy of Amsel's diagnostic procedure relative to Nugent scoring for diagnosing this condition, we obtained vaginal specimens from 100 women under 50 years attending a FPC from April to November of 2006. Women were enrolled consecutively on a schedule basis and were not selected by symptoms of genital infection. VB was diagnosed in 32%> women, without significant differences by age (p = 0,114). 87.5%> women declared one sexual partner in the last 6 months. The Amsel's method had a sensitivity of 62.1%>, and a specificity of 92.3%>, with positive and negative predictive values of 81.8%> and 83.3%> respectively, being the presence of clue cells the most accurate parameter. Nevertheless, the lack of microscopes in the clinical practice limits the use of the Amsel's criteria. In conclusion, VB is a prevalent infection in the study population, being not associated with age or sexual activity. Diagnosis should be performed by the Nugent method.
Key words: Bacterial vaginosis, family planning.

Resumen
Con el objeto de determinar la prevalencia de vaginosis bacteriana (VB) en mujeres consultantes en un Centro de Salud Familiar (CESFAM) y evaluar la utilidad diagnóstica de los criterios de Amsel, en comparación con el método de Nugent, se tomaron muestras vaginales de 100 mujeres menores de 50 años, entre abril y noviembre de 2006. Las mujeres fueron enroladas consecutivamente sin seleccionar por síntomas. Se detectó VB en 32% mujeres, sin encontrar diferencias significativas por edad (p = 0,114). El 87,5%> de las mujeres declaró pareja sexual única en los últimos 6 meses. El método de Amsel tuvo 62,l%o, de sensibilidad, 92,3%> de especificidad y valores predictores positivo y negativo de 81,8 y 83,3% respectivamente. La presencia de "clue cells" fue el mejor parámetro del método de Amsel, lo que está limitado por la falta de microscopios en la práctica clínica. En conclusión, VB es una infección prevalente en la población en estudio, no se asocia a edad o actividad sexual, recomendándose para su diagnóstico el método de Nugent.
Palabras clave: Vaginosis bacteriana, consultorio, planificación familiar.


Introducción
La vaginosis bacteriana (VB) es la infección vaginal más frecuente en el mundo, constituyendo un problema de salud pública por su asociación con patología obstétrica y ginecológica y el riesgo significativo de adquirir infecciones de transmisión sexual (ITS)1-5. En Chile, su prevalencia varía entre 27 y 32%>, cifra que se duplica en mujeres con parto prematuro o enfermedad inflamatoria pélvica6-10.
Dada su alta prevalencia, se recomienda tratar solamente las pacientes sintomáticas, las que representan ~50% de los casos, como asimismo a mujeres embarazadas con riesgo de parto prematuro, siendo por ello necesario contar con una metodología de diagnóstico de VB1.
Se han propuesto distintos procedimientos para el diagnóstico de VB, siendo el método de Amsel y cois, que utiliza mayoritariamente parámetros clínicos, y el método de Nugent y cois, que se basa en parámetros microbioló-gicos, los más utilizados en la actualidad12-13. El método de Amsel, empleado frecuentemente en la práctica clínica, consiste en investigar cuatro parámetros en la secreción vaginal, estableciéndose el diagnóstico ante la presencia de al menos tres12. Estos parámetros son: secreción vaginal homogénea, adherente y grisácea, aumento del pH vaginal (> 4,5), producción de aminas volátiles de mal olor y presencia de "clue cells" en el examen microscópico. El método de Nugent se basa en cuantificar tres morfotipos bacterianos en el examen directo de la secreción vaginal teñido con Gram: bacilos grampositivo largos (Lactoba-cillus spp); cocobacilos Gram variable o gramnegativos que corresponden a Gardnerella vaginalis y Prevotella spp, respectivamente; y bacilos curvos Gram variable, que representan a Mobiluncus spp13.
No obstante que la VB es una infección frecuente en nuestro país, sólo existe una publicación que compara la eficiencia diagnóstica de los métodos de Amsel y Nugent en la práctica clínica7.
Los objetivos de este estudio fueron determinar la prevalencia de VB y evaluar la eficiencia diagnóstica de los parámetros clínicos de Amsel, utilizando el método de Nugent como procedimiento de referencia para el diagnóstico de VB.
Pacientes y Métodos
Pacientes y muestras clínicas. Se invitó a participar a mujeres que consultaron por planificación familiar, entre abril y noviembre de 2006 en el Consultorio Santa Anselma, SSMO. Los criterios de inclusión fueron edad 15 a 49 años, abstinencia sexual de al menos 48 hrs y aprobación del consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron embarazo, menstruación al momento de la toma de muestra, tratamiento antimicrobiano en los últimos 30 días, inmuno supresión o tratamiento con fármacos inmunosupresores. No se hizo selección por presencia o ausencia de signos o síntomas de infección vaginal y las pacientes fueron enroladas en forma consecutiva en un horario predeterminado. En cada oportunidad se aplicó un instrumento de recolección de datos clínicos, se efectuó examen físico de los genitales externos y se tomó muestras de secreción vaginal para los procedimientos de diagnóstico: se tomaron dos muestras con tórula estéril, las que fueron utilizadas para la detección de aminas volátiles y examen microscópico directo. Para el examen microscópico, la tórula fue extendida en un portaobjetos destinado a tinción de Gram y luego inoculada en 1 mi de solución salina estéril para efectuar examen microscópico al fresco. Las muestras fueron obtenidas con uso de espéculo del fondo de saco vaginal.
Diagnóstico de vaginosis bacteriana
Método de Amsel. Se efectuó diagnóstico de VB en presencia de al menos tres de los siguientes cuatro criterios: pH vaginal > 4,5, prueba de aminas positiva, observación de "clue cells" y presencia de secreción vaginal adherente, homogénea, grisácea. El pH de la secreción vaginal fue determinado del introito vaginal con una cinta de papel pH (Merck) con rango de pH de 3-6. Se consideró pH vaginal normal a un valor < 4,5 y alcalino a un pH > 4,5. La detección de aminas fue efectuada agregando una gota de KOH al 10% a una tórula con secreción vaginal. Una prueba positiva estuvo determinada por el desprendimiento inmediato de olor a pescado tras la aplicación de KOH y una prueba negativa al no desprendimiento de olor. La presencia de "clue cells" fue determinada en el examen microscópico al fresco, considerándose positivas aquellas muestras que presentaron células vaginales cubiertas de bacterias, en forma aislada o en grupos.
Método de Nugent. Para el diagnóstico de VB se evaluó el examen microscópico directo de la muestra vaginal mediante tinción de Gram, utilizando los criterios de Nugent y cois13.
Análisis estadístico. Los cálculos de sensibilidad, especificidad y valores predictores positivo (VPP) y negativo (VPN) fueron calculados según sus fórmulas habituales14. Las diferencias entre proporciones fueron evaluadas mediante la prueba de chi cuadrado (X2). Se consideró estadísticamente significativo a un error tipo α ≤ 0,05.
Resultados
De un universo de 1.262 mujeres en control y planificación familiar en el consultorio Santa Anselma, se enrolaron en el estudio a 100 de ellas. Empleando el método de Nugent como técnica de referencia, en 32 casos (32%) se efectuó diagnóstico de VB, en 57 mujeres (57%) la microbiota fue clasificada como normal y en 11 casos (11%) como microbiota intermedia. Noventay seis mujeres declararon la actividad sexual en los últimos 6 meses. De ellas, 84 mujeres (87,5%) declararon pareja sexual única, 3 (3,1%) señalaron dos parejas sexuales y 9 (9,4%) indicaron abstinencia sexual.
En la Tabla 1 se presenta la frecuencia de VB según edad. No se observó diferencias significativas en la frecuencia de VB según grupo etario (p = 0,114).
En la Tabla 2 se muestra la frecuencia de signos y síntomas de VB según edad. Diecinueve (59,4%) de 32 mujeres con VB presentaron signos o síntomas de VB, pero no se observaron diferencias significativas por edad (p = 0,054).
En la Tabla 3 se muestran los resultados de los procedimientos de Amsel y Nugent para el diagnóstico de VB. En 94 pacientes se dispuso de la totalidad de los parámetros clínicos para la comparación de ambos métodos. La concordancia entre ambos procedimientos fue 78/94 (83%), detectándose 11/29 (37,9%) resultados falsos negativos y 5/65 (7,7%) resultados falsos positivos por el método de Amsel.
En la Tabla 4 se muestran los valores de sensibilidad, especificidad, valores predictor positivo (VPP) y negativo (VPN) del método de Amsel y de sus parámetros individuales. El método de Amsel demostró una buena especificidad, 92,3%, pero su sensibilidad alcanzó solamente 62,1%, mientras que sus VPP y VPN fueron respectivamente 81,8y 83,3%. La determinación de "clue cells" fue el mejor parámetro individual, con 100% de especificidad y 97% de sensibilidad. La presencia de flujo vaginal sugerente de VB fue el parámetro menos sensible, 41,4%, pero tuvo buena especificidad, 91%. La demostración de aminas volátiles tuvo baja sensibilidad, 58,1 %, con buena especificidad, 88%. La presencia de pH alcalino, ocupó el segundo lugar en sensibilidad, 72,4% de sensibilidad, pero sólo alcanzó 65% de especificidad.
Con respecto a las categorías de Nugent, se observó el morfotipo correspondiente a Mobiluncus spp, en 9/32 (28,1%) muestras clasificadas como VB y en ninguna mujer con microbiota normal o intermedia (p < 0,001).
Discusión
Por tratarse de una infección polimicrobiana, los métodos de elección para el diagnóstico de VB son los criterios clínicos de Amsel, que reflejan la fisiopatología de la VB o la demostración del desequilibrio en la microbiota vaginal mediante tinción de Gram. Cualquier procedimiento basado en la demostración de un agente asociado a VB en particular, ya sea por cultivo o técnicas moleculares no cuantitativas, tiene una baja especificidad, ya que estas bacterias forman parte de la microbiota normal.
La frecuencia de VB encontrada en este estudio es alta, resultando similar al observado en una población de mujeres que recibieron atención en un programa de planificación familiar en la Octava Región, 31,8%8. Nuestros hallazgos sugieren que en la población estudiada, la VB no se asocia con conductas de riesgo de ITS ya que sólo 3,1% de las mujeres en que se tabuló la información habían tenido dos parejas sexuales en los últimos meses. Sería importante investigar en esta población factores bio-psicosociales como posibles factores de riesgo de VB. Más aún, un tercio de mujeres con VB tenía el morfotipo Mobiluncus, señalando los puntajes más altos de Nugent y con ello de una profunda alteración del ecosistema vaginal. Esta grave alteración podría indicar una demora en consultar por molestias vaginales, o sencillamente diferencias poblacionales. Un estudio global de salud reproductiva y perinatal demostró diferencias significativas en la prevalencia de Mobiluncus al Gram en distintas regiones geográficas15. La alta prevalencia detectada en nuestro estudio resulta muy superior a la detectada en países de Europa y es similar a la detectada en Zimbabwe15.
Con respecto a VB en mujeres embarazadas, Ovalle y cois, estudiaron muestras vaginales de 156 pacientes, 82 con riesgo de presentar infección genito-urinaria y 74 sin riesgo6. El estudio fue realizado en la policlínica de Alto Riesgo del Hospital San Borja Arriarán y en dos consultorios dependientes del SSMC, respectivamente, detectándose VB en 18/82 (22,0%) mujeres embarazadas con riesgo y en 19/74 (25,7%) sin riesgo, diferencia que no fue significativa6. Otro estudio nacional demostró 20,8% de VB en la policlínica de Alto Riesgo del Hospital San Juan de Dios, confirmando una menor frecuencia de VB en mujeres embarazadas, probablemente por un factor hormonal de protección7.
Un buen diagnóstico de VB es necesario para definir apropiadamente el uso de antimicrobianos. El diagnóstico de VB por el método de Amsel ha demostrado ser útil, pero tiene dificultades en la medición y/o estandarización de los parámetros individuales, lo que le otorga variación interpersonal16-18.
Los resultados de este y otros estudios señalan la determinación de "clue cells", el parámetro de mayor sensibilidad y especificidad entre los criterios de Amsel19-20.
El método de Amsel no considera la cuantificación de las '"clue cells", mientras que en una propuesta, Eschenbachy cois, consideran positivo a un porcentaje > 20% de "clue cells" respecto de células epiteliales. Ambos puntos de corte se emplean indistintamente16.
La VB no es una infección de la secreción vaginal, sino que involucra la formación de biopelículas sobre la mucosa vaginal21. Las "clue cells" corresponden a fragmentos de distinto tamaño desprendidos de la biopelículas. Al interior de estos islotes celulares, la mayoría de las células corresponden a la descripción de una "clue cell".
Con relación al pH vaginal normal, este varía entre 3,8 y 4,1 en mujeres en edad fértil, mientras que en pacientes con VB, producto de su alcalinización por las aminas producidas por las bacterias anaerobias, el pH es > 4,512. Diferentes grupos han considerado distintos puntos de corte para pH en sus publicaciones; ≥ 4,57,20, >4,519-20,22, ≥ 4,715, otorgando a este parámetro una amplia variabilidad en sensibilidad (66,7 a 96%) y especificidad (28,8 a 91,1%)8,16,19-23. En este estudio, el pH tuvo 72,4% de sensibilidady 64,6%) de especificidad, siendo su mejor parámetro estadístico el VPN, con 84%.
La detección de mal olor en la secreción vaginal es producto de la volatilización de las aminas producidas por los anaerobios y, aunque constituye el parámetro de menor sensibilidad de Amsel, es uno de los más específicos8,19-20,22.
A más de 50 años de su descripción por Gardner y Dukes, la VB continúa siendo un desafío clínico y microbiológico24. El término VB se define actualmente como el reemplazo del predominio de Lactobacillus spp que caracteriza a la microbiota vaginal normal, por un aumento en el crecimiento y concentración de Gardnerella vaginalis, algunas bacterias anaerobias estrictas: Prevotella spp, Bacteroides spp, Peptostreptococcus spp, Atopobium vaginae y Mobüuncus spp, conjuntamente con Mycoplasma hominis10,17-18. Con la pérdida del predominio de Lactobacillus spp se pierde su efecto protector en el nicho vaginal. No obstante, se han encontrado diferencias raciales en la estructura y composición de la microbiota vaginal, con la demostración de 12 clases de comunidades bacterianas en una población de 144 mujeres sanas asintomáticas en E.U.A.25. El rol de producir y mantener el pH ácido vaginal, tradicionalmente atribuido a Lactobacillus spp., puede ser efectuado por otras bacterias ácido lácticas, las que constituyen un grupo heterogéneo de géneros con un mayor predominio en mujeres de color. Estas comunidades bacterianas tendrían distinta capacidad de resiliencia a agresiones en el ecosistema vaginal, lo que podría relacionarse con la mayor prevalencia de VB que se observa en poblaciones de color en E.U.A.25. En lo que respecta al diagnóstico de VB, esto podría explicar, porqué mujeres asintomáticas son catalogadas como portadoras de VB al Gram, al no presentar el morfotipo lactobacilar En conclusión, de acuerdo a este estudio la VB pareciera ser una infección vaginal frecuente en mujeres atendidas en un consultorio de planificación familiar, no asociándose a edad ni a factores de riesgo de ITS. La sensibilidad del método de Amsel, ocupando tres o cuatro criterios, fue 62,1%) y la especificidad 92,3%>. Pero en la práctica clínica, como no se dispone de microscopio para la determinación de "clue cells", el diagnóstico basado en las características del flujo vaginal, la medición de su pH y la detección de aminas, según este trabajo, disminuye la sensibilidad del método a 21,4%> manteniendo la especificidad, por lo que se recomienda que el diagnóstico se efectúe mediante el procedimiento de Nugent".
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Recibido: 19 de junio de 2009
Aceptado: 15 de abril de 2010

Correspondencia a:
M. Angélica Martínez Tagle mamartin@med.uchile.cl

Vasectomía

Vasectomía

¿Qué es la vasectomía?

La vasectomía es un método quirúrgico de esterilización masculina. En la actualidad, se ha convertido en uno de los sistemas de planificación familiar más solicitados por su sencillez, seguridad y ausencia de efectos secundarios. Consiste en la sección y ligadura de los conductos, llamados deferentes, encargados de servir de canal transportador para que los espermatozoides lleguen a mezclarse con el semen.





Aparato urogenital masculino

Seguridad de la vasectomía como anticonceptivo

La vasectomía es el método anticonceptivo con mayor porcentaje de seguridad debido a la posibilidad que representa el poder realizar una prueba, el análisis de semen, que nos dará la información exacta de si podemos ya prescindir del método anticonceptivo que estemos usando.
Hasta que éste análisis no dé como resultado la ausencia total de espermatozoides en el semen, debemos seguir utilizando otros métodos ya que la vasectomía todavía no es segura. El deferente tiene aproximadamente 50 centímetros de longitud, y los espermatozoides se mueven con lentitud; debemos darles el tiempo (de 2 a 3 meses) y la oportunidad de ser expulsados (de 20 a 25 eyaculaciones) antes de realizar el primer análisis.
En resumen, debemos realizar el primer análisis de semen entre el 2º y 3er mes después de la vasectomía. Si aún existe presencia de espermatozoides en el mismo, debe seguirse con el método habitual y repetir un seminograma cada mes, hasta que obtengamos el resultado deseado, es decir, la ausencia total de e espermatozoides.
Pueden aparecer espermatozoides en los análisis incluso hasta los 8 meses. Si transcurrido éste periodo de tiempo no se ha normalizado, debemos solicitar una revisión por el urólogo que ha realizado la intervención.

Requisitos aconsejables a un candidato a vasectomía

No hay una normativa que exija unas condiciones, excepto ser mayor de edad, pero sí recomendamos que se hagan unas reflexiones previas a la solicitud de una vasectomía.
Por ejemplo en lo que respecta a la edad, sugerimos que no sea practicada la vasectomía a varones menores de 30 años, ya que tienen mayor posibilidad de cambios en su vida personal, tanto afectiva como económica.
Respecto al número de hijos, si bien éste punto es muy relativo, se aconseja haber tenido 2 hijos antes de tomar una decisión.
También se indica que se tengan en cuenta los años de matrimonio. Al respecto se ha valorado que, ya que estadísticamente el mayor porcentaje de separaciones se produce dentro de los primeros 7 años de convivencia, se espere a rebasar esta cifra para optar a una vasectomía.

Consejos pre y post-quirúrgicos

Previamente a la intervención recomendamos no tomar Aspirina (ácido acetilsalicílico) dada su acción anticoagulante o cualquier otro fármaco que altere los mecanismos de coagulación sanguínea. Si precisa de algún analgésico, aconsejamos el uso de Gelocatil (paracetamol).
También se recomienda el afeitado de la bolsa escrotal con el fin de facilitar la cirugía y garantizar la higiene durante y después de la misma.
Posquirúrgicamente recomendamos la cura diaria de la herida durante unos días y la toma de un tratamiento con fines profilácticos.
Se pueden realizar la mayoría de actividades sociales de forma habitual. Únicamente consideramos el ejercicio físico violento o deportes con riesgo no controlado las actividades que deben ser suspendidas durante una semana.
Conducir o desarrollar un trabajo que no implique riesgo puede seguir haciéndose sin ningún tipo de problema.

¿Cuándo y cómo reiniciar las relaciones sexuales?

Recomendamos esperar 72 horas para volver a tener relaciones sexuales sin olvidar que la vasectomía no es operativa como método anticonceptivo hasta que hayamos comprobado mediante análisis de semen que ha desaparecido por completo la presencia de espermatozoides en el mismo. Consecuentemente, se deben mantener las relaciones sexuales utilizando el método anticonceptivo que la pareja haya escogido.

domingo, 1 de mayo de 2011

Métodos anticonceptivos

  1. Edad y Fertilidad
  2. Inyecciones Hormonales Depo-Provera
  3. Inyecciones Hormonales de Lunelle
El propósito principal de los métodos anticonceptivos es el de evitar el embarazo. Cuando la célula masculina (espermatozoide) se une con la célula femenina (óvulo) ocurre el embarazo.
Existe una gran variedad de métodos, los cuales son agrupados en cuatro categorías, en base a la mecánica utilizada para evitar la concepción. Las cuatro categorías en las cuales se agrupan los métodos anticonceptivos son:
Método de barrera: impiden que el espermatozoide alcance el óvulo o que el óvulo se implante en el .
Método químico: dos tipos, los que forman una barrera contra el semen y destruyen los espermatozoides y los que actúan impidiendo que el óvulo madure y sea expulsado del ovario (ovulación) o impiden que estos se implanten en la pared uterina.
Esterilización: intervenciones quirúrgicas que producen esterilidad permanente.
Métodos naturales: dos tipos, lo que se basan en cálculos del ciclo menstrual, temperatura corporal basal, consistencia de la mucosidad y el método que se basa en evitar la eyaculación.
Algunos métodos son exclusivos para la mujer, otros exclusivos para el hombre. La efectividad de éstos métodos (a excepción de los quirúrgicos) depende mucho del correcto uso que la les dé. Algunos métodos poseen una seguridad cercana al 100%, mientras que otros pueden fallar con regularidad, causando un embarazo.
Por último, cuando hablamos de los métodos anticonceptivos es importante tener en cuenta que algunos de estos métodos pueden producir efectos secundarios.
Pasemos a conocer en los métodos más comúnmente utilizados: las ventajas, desventajas, efectividad para prevenir el embarazo y como utilizarlos.
Edad y Fertilidad
Una de cada cuatro en edad reproductiva tiene problemas de fertilidad, esto está relacionado con muchos factores, pero de los más importantes es la edad de la mujer. Se ha comprobado que la fertilidad de las mujeres declina con la edad, y después de los treinta y cinco años la probabilidad de embarazarse espontáneamente es sólo 15 % cada mes. Esta situación es peor después de los 40 años, cuando esta probabilidad disminuye a menos de un 10%. Antes de nacer una cuenta con cuatro millones de óvulos, pero al nacer sólo le quedan unos mil. Luego de la pubertad, la mujer ovula normalmente un solo óvulo cada 28 días. Aunque, la cantidad de óvulos de una mujer excede la cantidad de óvulos que necesitaría en toda su vida, una mujer de 35 años tiene óvulos de 35 años y la calidad de los óvulos va a disminuir progresivamente con la edad. Esta situación es diferente en los , ya que ellos producen espermatozoides nuevos durante toda su vida. Afortunadamente, cuando la mujer es de 40 años, entre un 20% y 60 % de las parejas con problemas de fertilidad logra embarazarse mediante Reproducción Asistida al primer intento.
Con el cambio del rol de la mujer en la sociedad, a través de los años, se ha venido observando que la mujer profesional pospone el embarazo, pero no debería posponerlo más allá de los 35 años, edad en que la calidad de los óvulos comienza a decaer. Si una mujer menor de 35 años ha estado tratando de embarazarse durante un año, y no lo ha logrado debe buscar la ayuda de un especialista en fertilidad para que investigue las causas del problema, y determine qué técnica de reproducción asistida es la más adecuada para su caso.
Las mujeres de 38 años o más, se les debe dar la oportunidad de empezar de una vez con Técnicas Avanzadas (Fecundación in vitro, ICSI, Blastocistos), que aunque son más costosas, son más eficientes que Relaciones Dirigidas e Inseminación Artificial.Además de la edad, otros factores pueden ser la causa del problema. Si, independientemente de la edad, la pareja presenta alguno de los siguientes problemas debe acudir cuanto antes a un especialista en Fertilidad:

  • Obstrucción Tubárica
  • Baja Concentración Espermática
  • Baja Movilidad espermática o morfología espermática alterada
  • Endometriosis
    Disfunción Ovulatoria
  • Factor inmunológico
  • Causa desconocida
Los especialistas en fertilidad se encuentran en los centros acreditados por la RED LATINOAMERICANA DE REPRODUCCION ASISTIDA, que es un organismo creado para:
  • Supervisar los laboratorios de Fertilidad de la región
  • Revisar las credenciales de los profesionales que ejercen la especialidad
  • Registrar los datos de los procedimientos de reproducción asistida
  • Garantizar que los centros de Fertilidad acreditados por la red cumplan con la eficiencia y las normas de control de calidad requeridas para la ejecución de procedimientos de Reproducción Asistida.
La Red inspecciona los centros de fertilidad de la región periódicamente, para evaluarlos y asegurarse que cumplan con las normas de control de calidad y eficiencia, pudiendo decidir no renovar la acreditación de un centro si éste ha dejado de cumplir con las normas internacionales. La última inspección de la Red se realizó en Marzo de este año, y las unidades acreditadas cuentan con un certificado que el paciente puede exigir ver, antes de iniciar un tratamiento.
Inyecciones Hormonales
Depo-Provera
¿Qué son las inyecciones hormonales de Depo-Provera?
La inyección de Depo-Provera contiene hormona progesterona sintética (fabricada por el laboratorio) y que es similar a la secretada por el ovario de la mujer. La inyección de Depo-Provera brinda tres meses de protección frente al embarazo. Con una inyección cada 3 meses (13 semanas) tendrás la mejor protección frente al embarazo. Si no tienes una consulta médica efectuada en los últimos tres meses, no debes inyectarte esta hormona.
¿Cuándo la inyección hormonal de Depo-Provera comienza a actuar?
Debes inyectarte la primer Depo-Provera durante los cinco primeros días de un período menstrual normal. Estarás protegida de un posible embarazo, inmediatamente después de haberte aplicado la inyección.
¿Cómo el Depo-Provera previene el embarazo?
La inyección sintética de progesterona suprime la glándula pituitaria que frena la puesta ovular en el ovario. Sin esos óvulos, el embarazo, no se puede producir. La inyección también cambia el endometrio del útero y el moco del cuello uterino.
¿Cuán efectivas son las inyecciones de Depo-Provera?
Si una mujer se inyecta Depo-Provera en el debido momento cada tres meses, ésta tiene un 99% de efectividad. Esto significa que sobre 100 mujeres medicadas con inyecciones de Depo-Provera en el tiempo correcto, 1 mujer quedará embarazada al año.
La inyección de Depo-Provera no protege frente a las enfermedades de transmisión sexual. De tal modo que usted necesita usar un preservativo para protegerse de las enfermedades de transmisión sexual.
¿Tiene otros beneficios las inyecciones de Depo-Provera que la prevención del embarazo?
Si, la inyección de Depo-Provera puede causar la disminución de los dolores menstruales, menstruaciones más livianas o no períodos, que muchas personas jóvenes piensan que es algo bueno y menos posibilidad de anemia.
¿Dónde puedo comprar una inyección de Depo-Provera?
Tu agente de salud te puede dar la inyección de Depo-Provera. El o ella deberán primero efectuar un examen físico, y preguntarte acerca de la historia médica familiar. De esta manera, quién atienda tu salud, va a diagnosticar si la inyección de Depo-Provera es el tipo de anticoncepción indicado para ti. La primera inyección de Depo-Provera deberá darse durante los primeros cinco días de un ciclo menstrual normal. Cada inyección cuesta entre 30 y 75 pesos.
¿Tiene efectos colaterales el anticonceptivo inyectable?
Hay posibles efectos colaterales frente a la inyección. Ellos pueden ser diferentes en cada mujer. Los síntomas más frecuentes son:
  • Períodos menstruales irregulares: períodos menstruales cortos o largos, escasos o abundantes
  • Pérdida de los ciclos menstruales (cuanto más tiempo transcurra en el uso del anticonceptivo inyectable será mayor la probabilidad de perder el ciclo menstrual)
  • Ganancia de peso (cada mujer gana aproximadamente 5 libras cada año, durante los primeros 3 años) Puedes mantener tu peso comiendo dieta equilibrada y haciendo ejercicios regularmente
  • Dolores de cabeza
  • Depresión
  • Pérdida mineral ósea
Si presentas alguno de estos síntomas colaterales, debes comunicárselo a quien esté encargado de cuidar tu salud. Es importante que sepas que la mayoría de las mujeres tendrán ciclos irregulares, especialmente durante los primeros seis meses.
¿Debo preocuparme por la densidad ósea mientras estoy en tratamiento con Depo-Provera?
Los últimos artículos refieren que las adolescentes pueden tener menor densidad ósea cuando están bajo tratamiento con Depo-Provera. La ganancia de densidad ósea es particularmente importante en la pubertad (entre los 11 y 15 años). Por eso hasta que la investigación progrese, la mejor advertencia es que no usemos Depo-Provera los primeros dos años post menarca. Prescribir 1300 gramos de calcio en la dieta, complementar con polivitaminas, mantener con ejercicio un peso saludable y no ser muy delgada.
¿Debo preocuparme si dejo de menstruar mientras me aplico la inyección de Depo-Provera?
No. Muchas mujeres dejan de menstruar luego de 6 a 12 meses de haber iniciado las inyecciones. No es una razón para preocuparse. No es un problema médico. Esto significa que tus ovarios están descansando y no eliminando un óvulo cada mes. Cuando tus ovarios no eliminan los óvulos, el endometrio no crece dentro de tu útero. Por lo tanto no hay sangrado menstrual. Recuperarás tu ciclo menstrual entre 6 y 18 meses de haber suspendido el Depo-Provera inyectable. Si tienes más dudas, debes consultar a tu agente de salud.
¿Puede cualquier mujer aplicarse las inyecciones de Depo-Provera?
No debe usarse en mujeres que presenten los siguientes cuadros:
  • Que cursen un embarazo
  • Que presenten sangrado vaginal sin causa
  • Que presenten enfermedad hepática grave
  • Que padezcan cáncer de mama
La buena noticia es que la mujer que no puede usar estrógenos puede usar Depo-Provera. El Depo-Provera puede beneficiar a las pacientes que presentan anemia de células falciformes. También puede disminuir la intensidad de la misma.
¿Qué pasa si deseo quedar embarazada? ¿Puedo usar Depo-Provera?
Si deseo quedar embarazada el año próximo, no debo usar Depo-Provera, porque esta medicación inhibe el embarazo hasta 6 a 10 meses después de la última inyección. De todas maneras este período de tiempo, no es terminante. Si no deseas quedar embarazada por un par de años, entonces puedes usar esta medicación.
¿Cuándo debo iniciar la toma de otro anticonceptivo si decido suspender las inyecciones de Depo-Provera?
Si deseas suspender la inyección de Depo-Provera, puedes hacerlo. La progesterona en la inyección de Depo-Provera protege de embarazos durante más de tres meses, es muy importante para evitar riesgos, el iniciar otro tipo de contracepción , tres meses después de la última menstruación.
Inyecciones Hormonales de Lunelle
¿Qué son las inyecciones de Lunelle?
Lunelle es un nuevo tipo de contracepción inyectable que contiene estrógeno y progesterona, a diferencia del Depo-Provera que tiene sólo progestágenos.
En lugar de aplicar la inyección cada tres meses como lo haría con el Depo-Provera, la ampolla de Lunelle se aplica mensualmente. El Lunelle causa menos irregularidades menstruales que el Depo-Provera. No se refiere la falta de período menstrual o amenorrea, el sangrado irregular es infrecuente y las menstruaciones abundantes son esporádicas.
Lunelle es un contraceptivo muy efectivo. Las mujeres que utilizan la inyección de Lunelle cada mes, tienen un 99% de efectividad. Esto significa que cada 100 mujeres que se aplican la inyección en el tiempo correcto, una mujer se embarazará en un año.